la mélancolie

 

 

Etat de dépression intense vécu avec un sentiment de douleur morale, et caractérisé par le ralentissement et l'inhibition des fonctions psychiques et psychomotrices. Cette dépression profonde de l'humeur est marquée par:

 

    * une inhibition psychomotrice (perte de l'initiative, ralentissement psychomoteur, parfois état de stupeur...),

    * une douleur morale intense avec désespoir, anxiété majeure et auto dépréciation,

    * des idées délirantes sur le thème de l'indignité, de la culpabilité, de la ruine...

    * un risque suicidaire élevé.

 

Signes cliniques

 

La mélancolie représente la forme majeure des états dépressifs. Qu'elle soit réactionnelle à un événement ou d'apparence spontanée, elle s'installe progressivement sur plusieurs semaines. Il n'existe généralement aucun rapport compréhensible entre les symptômes mélancoliques et la situation familiale ou sociale du patient. Cependant, un événement psychologique émotionnel a pu jouer le rôle de facteur déclenchant.

 

Début : Le début est habituellement progressif et insidieux. Pendant quelques semaines le malade se sent envahi par le découragement, l'insécurité. Il devient sombre, pessimiste, morose, sans élan. Son humeur est triste. La fatigue et un malaise général lui font cesser ses activités sociales, professionnelles... "Je ne suis plus comme avant" se dit-il. Sa volonté s'effondre et il se désintéresse de toute distraction. Il se reproche de ne plus aimer comme avant les siens, d'avoir vis à vis d'eux une certaine indifférence. L'insomnie est précoce et constante. Quand il parvient à s'endormir, c'est pour se réveiller définitivement au bout d'une heure. Le patient éprouve des sensations physiques pénibles dans le corps, maigrit, souffre de céphalées... L'entourage commencera à s'inquiéter au vu de ces troubles.

 

Période d'état : Elle se trouve réalisée en quelques semaines, plus rarement en deux ou trois mois. L'aspect du mélancolique est pâle, prostré, immobile, muet ou ne proférant que plaintes et gémissements. Son visage devient tragique, ses traits sont décomposés. Il refuse toute nourriture, déambule lentement jour et nuit en proie à une angoisse très perceptible. Chez les femmes, on constate souvent une aménorrhée. Le ralentissement du tractus digestif entraîne des constipations, de l'aérophagie. Le patient a un pouls inconstant, une tendance à l'hypotension. Quand il communique, c'est pour s'accuser de fautes antérieures ou demander qu'on mette fin à sa vie. Il existe alors un grand risque suicidaire (impulsion-suicide). Le syndrome mélancolique comprend une humeur triste, un ralentissement idéomoteur, des idées de suicide, une réticence aux sollicitations, des insomnies, des troubles digestifs, une perte d'appétit, un désintérêt global. La communication, quand elle démarre, est lente, les réponses sont proférées à voix basse, entrecoupées de soupirs. Le discours est centré sur le patient, rien d'autre n'existe. Toutes ces idées pessimistes orientées vers la faute ou le malheur ont pour conséquence les conduites suicidaires du mélancolique.

 

La réticence : C'est un symptôme très fréquent, à tous les stades de la maladie. Le malade ne parle pas, ou bien parle mais dissimule, diminue, amoindrit les troubles qui l'envahissent. Il taira en particulier les idées de suicide. La réticence est un signe de dangerosité. 

 

Formes sémiologiques

  • Mélancolie stuporeuse : Dans cette forme, le ralentissement idéomoteur est maximum. Au cours de l'état de stupeur mélancolique, les mouvements volontaires sont suspendus, et il existe une véritable sidération des activités motrices de l'expression. Le visage est inexpressif, figé dans une mimique de tristesse intense. Les paupières sont immobiles, le regard est fixe, des larmes apparaissent parfois. Attention: les idées mélancoliques demeurent très actives et il faut craindre le raptus de suicide chez ce patient. On note une opposition à tout essai d'alimentation.
  • Mélancolie anxieuse ou délirante : Le ralentissement idéomoteur disparaît au profit de l'agitation anxieuse. Le patient ne peut tenir en place, va et vient, guette aux portes. Il est aux aguets, se lamente, essaie de fuir devant un danger imaginaire. La peur est l'élément dominant de cette forme de mélancolie, et elle est vécue comme une véritable panique. Le mélancolique anxieux est en proie à une dramatique agitation. Dans certains cas on notera la présence envahissante de délire à thème de persécution, ou hypocondriaque (certains auteurs classeront la mélancolie délirante dans une catégorie distincte de la mélancolie anxieuse).

 

Formes étiologiques

 

Psychose maniaco-dépressive :

 

La mélancolie représente la phase d'humeur triste et de sentiments dépressifs d'une affection mentale caractérisée par l'alternance d'accès mélancoliques et d'accès maniaques. Ces accès aigus sont séparés par un intervalle au cours duquel le sujet vit normalement, en parfaite relation avec son entourage. La mélancolie peut aussi représenter la seule forme de renouvellement des accès (mélancolie intermittente, ou PMD unipolaire). Le début de l'affection se situe avant la quarantaine. La période d'état est représentée par un accès de mélancolie franche aiguë. On recherchera pour confirmer le diagnostic: la fréquence des antécédents familiaux (mélancolie et manie), le caractère cyclothymique du patient avec tendance fondamentale à des oscillations de l'humeur... le pronostic à long terme est celui de la récidive, surtout s'il existe une répétition fréquente des accès dès le jeune âge.

 

Mélancolie d'involution :

 

L'accès mélancolique apparaît à l'âge moyen de la vie (après 50 ans) et surtout chez les femmes. Cette mélancolie est caractérisée par une absence d'antécédents psychiatriques personnels, un fond de personnalité obsessionnelle (méticulosité, recherche de l'ordre, entêtement), des craintes hypocondriaques, des manifestations hystériformes avec maniérisme et théâtralisme, de l'angoisse et de l'agitation. Le syndrome mélancolique est alors d'installation progressive, plus souvent modéré que sévère. La mélancolie d'involution survient souvent à la suite de deuils, de difficultés sociales ou professionnelles...

En résumé : des crises de mélancolie, apparaissant au-delà de la cinquantaine, sans passé cyclothymique (alternance maniaco - dépressive), doivent faire évoquer une mélancolie d'involution (ou présénile). Cela s'observera plus souvent chez une femme, et aura pu être déclenché par un choc affectif. La présentation du sujet sera particulière, en une sorte d'état mixte où agitation et dépression coexistent, avec de fréquentes manifestations théâtrales (hystériques) et des hallucinations. Son évolution est relativement plus favorable bien qu'il existe néanmoins un risque d'évolution vers un affaiblissement intellectuel progressif, ou vers un délire chronique avec préoccupations hypocondriaques.

 

Formes symptomatiques :

 

- états mélancoliques symptomatiques d'affections cérébrales ou générales : beaucoup plus rarement un accès mélancolique peut se développer après un trauma crânien, ou au cours de méningo-encéphalites, de tumeurs cérébrales, de troubles endocriniens... ces états pourront également s'observer dans l'épilepsie, ou au cours d'affections générales comme la tuberculose.

 

- états mélancoliques symptomatiques d'affections psychiatriques : On rencontre ces états dans la phase de début des démences séniles ou préséniles, et de certains délires chroniques comme dans la PHC (psychose hallucinatoire chronique). Les dépressions mélancoliques symptomatiques sont généralement transitoires.

 

 

Suicide et risque suicidaire

 

Le risque suicidaire est difficile à évaluer, mais schématiquement on peut opposer deux circonstances :

  • Celle où il est latent, non exprimé, clairement perçu par l'entourage. C'est la circonstance la plus sérieuse, définissant réellement un "accès mélancolique vrai".
  • Celle où il est annoncé bruyamment (suicide chantage) au cours d'un état dépressif sur terrain névrotique non périodique. 

Le suicide peut se faire sous différentes formes, de façon bien préparée, cachée, ou par impulsion, lors d'un raptus. Le refus d'aliments représente également un moyen de se suicider. Le suicide du mélancolique peut aussi être altruiste. Le patient agit alors pour lui et pour les autres, entraînant son entourage dans la mort.

En fait, on comprend dans les conduites suicidaires : les conduites passives par le refus de s'alimenter, le suicide systématiquement préparé, le raptus de suicide ou impulsion fulgurante à se donner la mort, et enfin le suicide collectif avec véritable massacre familial.

Les moyens de suicide sont multiples (strangulation, coupures, armes à feu, immolation, empoisonnement... etc.).

 

 

Le délire

 

La mélancolie peut revêtir plusieurs aspects. Il pourra ainsi y avoir l'apparition de thèmes délirants (persécutifs ou hypocondriaques) pouvant poser des problèmes thérapeutiques particuliers.

  • Délire mélancolique aigu de persécution : les idées de persécution sont exposées sur un mode monotone. Elles sont stéréotypées et passives. Elles portent sur le passé, comme par exemple les propos malveillants des voisins, la méchanceté d'un collègue... Il y a une conviction absolue du patient. On note de fréquentes interprétations, des illusions (un visiteur est pris pour un policier qui vient l'arrêter), et l'absence habituelle de réactions hétéro-agressives. Le persécuté mélancolique ne devient jamais persécuteur. Il ne riposte pas, mais a tendance à se soustraire par la fuite, le suicide ou l'automutilation. L'évolution après l'accès mélancolique pourra parfois se faire vers une forme chronique (délire de persécution post- mélancolique) où le patient conservera ses idées d'auto- accusation ou se mettra à solliciter les autres pour les supplier de cesser leurs persécutions.
  • Délire hypocondriaque de négation : les idées hypocondriaques sont marquées par la bizarrerie et le fantastique. Ce sont généralement des idées de damnation, de négation d'organes. Le corps du patient n'existe plus, le foie ou l'estomac sont pourris, les intestins sont bouchés. Il pourra aussi y avoir un animal qui habite dans leur corps. Idées de transformation ou d'énormité corporelle externe... etc. L'évolution après l'accès mélancolique verra parfois se chroniciser ce délire, avec l'ajout de thèmes démoniaques, d'immortalité...

 

 

Diagnostics différentiels

 

- Un accès mélancolique peut marquer comme nous l'avons vu le début d'une démence précoce. Cette dépression atypique aura alors tendance à traîner en comportant des symptômes discordants. On notera ainsi entre autres une atonie affective très particulière, bien différente de la panique aiguë du mélancolique vrai

- Les épisodes dépressifs de la schizophrénie. Se rencontrent parfois en phase prémonitoire de la maladie, parfois au cours de celle-ci

- Un état dépressif névrotique dépendra d'événements malheureux de l'existence. Les troubles de l'humeur y seront peu prononcés, et on n'observera pas cette douleur morale intense particulière à la mélancolie. De même, le patient n'aura pas trop de difficultés à s'exprimer.

- Une stupeur confusionnelle pourra s'observer au cours des infections par toxiques, après une crise d'épilepsie, dans des cas de névrose hystérique...

- Une stupeur catatonique avec sourires discordants, position foetale, mouvements parasites des membres s'observera dans certaines formes de schizophrénie. On notera alors aussi le négativisme, l'opposition active aux tentatives de mobilisation, parfois la catalepsie (maintien passif des attitudes même pénibles).

 

Evolution

 

La mélancolie évolue spontanément, d'une manière périodique, dans le cadre de la psychose maniaco dépressive. La fin de la crise mélancolique pourra prendre deux ou trois mois sans traitement. La découverte de la sismothérapie et des antidépresseurs a transformé le destin des patients. Les traitements réduisent la durée des crises et évitent généralement ou espacent leur survenue. La fin de l'accès mélancolique est marquée par la régularisation du sommeil et de l'appétit. Le patient fait généralement la critique des troubles qu'il manifestait. Le pronostic immédiat est bon, le malade retrouvant son état mental antérieur. Par contre le pronostic sur le long terme doit être réservé car il y a possibilité de nouveaux accès qui ont tendance à se rapprocher au fur et à mesure que l'âge avance. Les rémissions entre les accès pourront aussi avoir tendance à devenir incomplètes.

 

Complications : une rechute en période de convalescence pourra avoir lieu, et c'est alors avec un grand danger de suicide. Il y a aussi le risque d'un virage très rapide à l'accès maniaque sous traitement, avec passage éventuel au délire aigu.

 

 

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